Запорізька обласна державна адміністрація	

ЗАЯВА
про анулювання дозволу на розміщення зовнішньої реклами поза межами населених пунктів Запорізької області 

Заявник ______________________________________________________________________
		          (для юридичної особи – повне найменування, для фізичної особи - підприємця – П.І.Б.)
__________________________________________________________________

Адреса заявника_______________________________________________________________
                    (для юридичної особи – місцезнаходження, для фізичної особи-підприємця – місце проживання)
__________________________________________________________________

Ідентифікаційний код юридичної особи або реєстраційний номер облікової картки платника податків для фізичної особи - підприємця або серія та номер паспорта (для фізичної особи, яка через свої релігійні переконання відмовилася від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомила про це відповідному органу доходів і зборів і має відмітку у паспорті) __________________________________________________________________

Інформація про місце розташування рекламного засобу______________________________
_____________________________________________________________________________
(повна адреса місця розташування рекламного засобу, назва дороги, км + м)
____________________________________________________________________________________________________________________________________

Прошу анулювати дозвіл на розміщення зовнішньої реклами поза межами населених пунктів Запорізької області від _________ № ______, виданий на підставі розпорядження Запорізької обласної державної адміністрації від ______________№_____.

«___» _________ 20__ р.       	    ___________  	       	 ________________________
   (підпис)                                   (посада, ініціали та прізвище заявника)
Подаючи цю заяву, засвідчую, що:
надана у заяві інформація є достовірною;
відповідно до Закону України «Про захист персональних даних» даю свою згоду на обробку, використання та зберігання моїх персональних даних.

«___» _________ 20__ р.       	    ___________  	       	 ________________________
   (підпис)                                   (посада, ініціали та прізвище заявника)

Заповнюється адміністратором:

«___» ____________ 20__ р.				 Реєстраційний номер_______
     (дата надходження заяви)

____________________________					 ___________________________________
                   (підпис)						     (ініціали та прізвище адміністратора)